Formulaire de Pré-Cotation
RESPONSABILITÉ CIVILE DÉCENNALE

Auto Entrepreneur – Artisan

Vous êtes artisan du bâtiment, vous avez obligation de vous assurer en responsabilité civile et responsabilité décennale pour tous els travaux de bâtiment que vous réalisez. Vous êtes auto-entrepreneur : les mêmes obligations pèsent sur vous ! L’auto-entreprise n’étant qu’une entité aux obligations comptables allégées, mais aux responsabilités identiques. Notre savoir-faire en la matière vous évitera des désagréments. Complétez ce questionnaire avec prudence, la législation impose certaines règles de droit, notamment en matière de sous-traitance. Les pièces à fournir ne sont pas indispensables pour ce premier contact, mais vous seront nécessaires ultérieurement.

Entreprise du BTP

Vous êtes professionnel du bâtiment et des travaux publics, et exercez votre activité en société. vous avez obligation de vous assurer en responsabilité civile et responsabilité décennale.Cette garantie de dix ans couvre tous les dommages qui compromettent la solidité de l’ouvrage ou qui le rendent impropre à sa destination. La rédaction précise du contrat vous évitera des désagréments le jour du sinistre.Utilisez notre savoir-faire en la matière.Complétez ce questionnaire avec prudence, pour un devis personnalisé. Les pièces à fournir ne sont pas indispensables pour ce premier contact, mais nous seront nécessaires ultérieurement.

N`hésitez pas nous contacter ICI pour toute demande de renseignements

Date d’effet souhaitée   (JJ/MM/AAAA) * :

Echéance (JJ/MM) * :


Nom de l’entreprise à assurer * :

Nom du Gérant * :

Prénom * :

Adresse de l'entreprise * :

Complément d'adresse :

Code Postal * :

Ville * :


Téléphone * :

Fax :

E-mail * :


N° SIRET :

Code NAF :

Date de création  (JJ/MM/AAAA) * :

Clôture exercice comptable  (JJ/MM/AAAA) :


Exercez-vous en tant qu'auto-entrepreneur ? * :   oui   non


    Quel est le montant de votre plus gros marché * :

  •  50 000 €
  •  150 000 €
  •  500 000 €
  •  1 000 000 €
  •  1 500 000 €
  •  > 2 000 000 €

1. ACTIVITE PRINCIPALE

Cochez obligatoirement une et une seule activité principale dans la liste des 42 points ci-dessous :


Préparation et Aménagement du site :

1. Démolition

2. Terrassement

3. Amélioration des sols

4. VRD, Canalisations, assainissement, chaussées, trottoirs, pavage

4.1 Paysagiste

5. Montage échafaudage pour le compte de tiers

6. Traitement amiante

7. Traitement curatif (insectes xylophages-champignons)

8. Assèchement des murs


Structure et gros oeuvre :

9. Fondations spéciales

10. Maçonnerie et béton armé sauf précontraint in situ

11. Béton précontraint in situ

12. Charpente et structure en bois, à l'exclusion des maisons à ossature bois

13 Charpente et structure métallique


Clos et couvert :

14. Couverture y compris travaux accessoires d'étanchéité dans la limite de 400m² par chantier, et à l’exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques

15. Etanchéité de toiture, terrasse et plancher intérieur

16. Etanchéité et imperméabilisation de cuvelage, réservoirs et piscines

17. Calfeutrement protection, imperméabilité et étanchéité des façades

18. Menuiseries extérieures à l’exclusion des vérandas

18.1. Vérandas

19. Bardages de façade

20. Façades-rideaux

21. Structures et couvertures textiles


Divisions-Aménagements :

22. Menuiseries intérieures

22.1. Agencement cuisines, magasins, salles de bains

23. Plâtrerie-Staff-Stuc-Gypserie

24. Serrurerie-Métallerie

25. Vitrerie-Miroiterie à l’exclusion des vérandas

26. Peinture hors imperméabilisation et étanchéité des façades

27. Revêtements de surfaces en matériaux souples et parquets flottants

28. Revêtements de surfaces en matériaux durs (carrelage) – chapes et solscoulés

29. Isolation thermique – Acoustique – Frigorifique


Lots techniques :

30. Plomberie-Installations sanitaires à l’exclusion de la pose de capteurssolaires photovoltaïques intégrés

31. Installations thermiques de génie climatique y compris aérothermie, età l’exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés

32. Fumisterie

33. Installations d’aéraulique et de conditionnement d’air y comprisaérothermie et à l’exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés

34. Electricité

34.1. Pose d’antennes et paraboles, alarmes

35. Four et cheminées industriels

36. Ascenseurs

37. Piscines traditionnelle en béton, coque polyester, metal, bois

38. Maisons à ossature bois

39. Géothermie

40. Panneaux solaires intégrés à la toiture

41. Panneaux solaires non-intégrés à la toiture


Travaux non référencés :

42. Travaux spécifiques non référencés :


Avez-vous une activité connexe de négoce ou fabrication de matériaux de construction non suivie de pose ? *   oui   non

Si oui % du Chiffre d'Affaire :

et nature des matériaux :


    Passez-vous des marchés :

  • Tous corps d'état ? *nonoui
  • En qualité d'entreprise générale ? *nonoui
  • En qualité de contractant général ? *nonoui
  • En qualité de constructeur de maisons individuelles ? *nonoui
  • En qualité de promoteur immobilier ? *nonoui
  • En qualité de maître d'oeuvre, BET, AMO ? *nonoui
  • Sur des ouvrages de construction > à 5 000 000 € ? *nonoui
  • Comportant des travaux de technique non courante ? *nonoui

Indiquez la composition de l'effectif de l'entreprise :

Administratif/Encadrement en CDI (y compris chef d’entreprise)

Année N-1 * :

Année N * :

Ouvriers en CDI :

Année N-1 * :

Année N * :


2. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE


Avez-vous une expérience professionnelle dans l'activité souhaitée ? *   oui   non

Si oui, nbre d'années * :


3. SECURITE AU TRAVAIL


Au cours des 5 dernières années, y-a-t-il eu dans votre entreprise des accidents du travail ? *   oui   non

Date  (JJ/MM/AAAA) * :

Cause * :

Circonstances et suites éventuelles * :

Date  (JJ/MM/AAAA) :

Cause :

Circonstances et suites éventuelles :

Date  (JJ/MM/AAAA) :

Cause :

Circonstances et suites éventuelles :


4. QUALIFICATIONS


Possédez-vous des qualifications professionnelles ? *   oui   non

Qualibat     Qualifelec     Qualisol     Qualipv Elec     Qualipv Bat     Qualipv Elec+Bat     PG/PMG     Qualibois     Qualieau     

Autre :    


5. CHIFFRE D'AFFAIRE


Veuillez préciser le Chiffre d'affaires réalisé en France :

(attention le chiffre d’affaires ne peut être inférieur à 30 000€)

Exercice passé (€) :

Exercice en cours -CA prévisionnel pour les entreprises en création- (€) * :

Estimation pour le prochain exercice (€) :


Ventilation du chiffre d'affaires en pourcentage, par secteur de clientèle (vos donneurs d'ordre) :

Les Particuliers (% du CA) * :
le total des 2 champs doit être égal à 100%

Les Entreprises, personnes morales, administrations… (% du CA) * :
le total des 2 champs doit être égal à 100%


Ventilation du chiffre d'affaires (en pourcentage) par nature de contrat :

Travaux confiés en sous-traitance (% du CA) * :
le total des 3 champs doit être égal à 100%

Travaux en tant que sous-traitant (% du CA) * :
le total des 3 champs doit être égal à 100%

Travaux réalisés en direct (% du CA) * :
le total des 3 champs doit être égal à 100%


Ventilation du chiffre d'affaires (en pourcentage) par nature de travaux :

Travaux neufs (% du CA) * :
le total des 2 champs doit être égal à 100%

Réhabilitation (% du CA) * :
le total des 2 champs doit être égal à 100%


6. VOS ACTIVITÉS SECONDAIRES

Cochez vos activités secondaires dans la liste ci-dessous :


Intervenez-vous dans la Préparation et l'Aménagement du site ?   oui   non

1. Démolition

2. Terrassement

3. Amélioration des sols

4. VRD, Canalisations, assainissement, chaussées, trottoirs, pavage

4.1 Paysagiste

5. Montage échafaudage pour le compte de tiers

6. Traitement amiante

7. Traitement curatif (insectes xylophages-champignons)

8. Assèchement des murs


Intervenez-vous dans la Structure et le Gros Œuvre ?   oui   non

9. Fondations spéciales

10. Maçonnerie et béton armé sauf précontraint in situ

11. Béton précontraint in situ

12. Charpente et structure en bois, à l'exclusion des maisons à ossature bois

13 Charpente et structure métallique


Intervenez-vous sur le Clos et Couvert ?   oui   non

14. Couverture y compris travaux accessoires d'étanchéité dans la limite de 400m² par chantier, et à l’exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques

15. Etanchéité de toiture, terrasse et plancher intérieur

16. Etanchéité et imperméabilisation de cuvelage, réservoirs et piscines

17. Calfeutrement protection, imperméabilité et étanchéité des façades

18. Menuiseries extérieures à l’exclusion des vérandas

18.1. Vérandas

19. Bardages de façade

20. Façades-rideaux

21. Structures et couvertures textiles


Intervenez-vous en Divisions-Aménagements ?   oui   non

22. Menuiseries intérieures

22.1. Agencement cuisines, magasins, salles de bains

23. Plâtrerie-Staff-Stuc-Gypserie

24. Serrurerie-Métallerie

25. Vitrerie-Miroiterie à l’exclusion des vérandas

26. Peinture hors imperméabilisation et étanchéité des façades

27. Revêtements de surfaces en matériaux souples et parquets flottants

28. Revêtements de surfaces en matériaux durs (carrelage) – chapes et solscoulés

29. Isolation thermique – Acoustique – Frigorifique


Intervenez-vous sur les lots techniques ?   oui   non

30. Plomberie-Installations sanitaires à l’exclusion de la pose de capteurssolaires photovoltaïques intégrés

31. Installations thermiques de génie climatique y compris aérothermie, età l’exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés

32. Fumisterie

33. Installations d’aéraulique et de conditionnement d’air y comprisaérothermie et à l’exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés

34. Electricité

34.1. Pose d’antennes et paraboles, alarmes

35. Four et cheminées industriels

36. Ascenseurs

37. Piscines traditionnelle en béton, coque polyester, metal, bois

38. Maisons à ossature bois

39. Géothermie

40. Panneaux solaires intégrés à la toiture

41. Panneaux solaires non-intégrés à la toiture


Faites-vous des travaux spécifiques non référencés ?   oui   non

42. Travaux spécifiques non référencés :


Veuillez compléter les questions ci-dessous uniquement si votre société a été créée depuis plus d’un an et/ou est déjà assurée.


Etes-vous, ou avez-vous été dans une de ces situations ? :

  • Redressement judiciaire ?nonoui

Si oui, date du redressement judiciaire   (JJ/MM/AAAA) :

  • Sans assurance depuis plus d’un an ?nonoui
  • Résilié pour sinistre ?nonoui
  • Résilié pour non-paiement ?nonoui
  • Etes vous actuellement assuré ?nonoui

Si oui, Nom de la compagnie d'assurance * :

Numéro de contrat * :

Date d'effet du contrat   (JJ/MM/AAAA) * :


Pour quel motif le contrat d'assurance doit-il prendre, ou a-t-il pris fin :

Date de résiliation   (JJ/MM/AAAA) :

  • Résiliation de votre initiative ?nonoui

Si oui, précisez * :

  • Résiliation de la part de la société d'assurances ?nonoui
  • Non-respect de la police (ex : non-paiement de la prime, fausse déclaration) ?nonoui

Si oui, précisez * :

  • La Compagnie d'assurances se retire du secteur ?nonoui
  • Suite à un sinistre (ou déclaration d'un sinistre) ?nonoui

Autre :

  • Avez-vous été mis en cause ces 5 dernières années au titre des garanties similaires à celles de cette proposition ? (Responsabilité Civile, Responsabilité Civile Décennale, Dommages en cours de travaux) ?nonoui

Si oui, merci de compléter les champs ci-dessous :

Date   (JJ/MM/AAAA) * :

Nature * :

% responsabilité * :

Montant estimé * :

Montant réglé * :

Clôturé oui/non * :


6. DECLARATION


Le proposant certifie que les déclarations figurant sur le présent questionnaire d’étude sont conformes à la vérité et qu'elles doivent servir de base à l'établissement du contrat d'assurance qu’il désire souscrire.

NOUS ATTIRONS VOTRE ATTENTION SUR LE FAIT QUE CE QUESTIONNAIRE EST UN DOCUMENT CONTRACTUEL, ET QUE TOUTE OMISSION, TOUTE DECLARATION FAUSSE OU INEXACTE, POURRAIT ENTRAINER LA NULLITE DU CONTRAT OU EXPOSER LE PROPOSANT SIGNATAIRE A SUPPORTER LES SANCTIONS PREVUES AUX ARTICLES L 113-8 OU L 113-9 DU CODE DES ASSURANCES.

   j’accepte que MBC Assurances Construction me fournisse des offres d'assurance y compris par des entreprises établies dans des États membres de la CEE


Fait, le :   (JJ/MM/AAAA) * :

À * :